重症心身障害児(者)と医療的ケア児が入所する医療型障害児入所施設で働く看護師の夜勤の仕事内容・仕事の流れについて、実際に私が働いている施設の内容を詳しく紹介します。
一施設の仕事内容・仕事の流れになりますのでどの施設も同じとは限りませんが、これから重症心身障害児(者)施設で働こうと考えている方の参考になればと思います。
私の働いている施設では、入所している重症心身障害児(者)・医療的ケア児を「利用者様」と言います。なので、この記事内でも「利用者様」という言葉を使わせて頂きます。
私が働いている病棟の概要
入所している利用者様40人
私が働いているのは医療型障害児入所施設です。医療ケアが必要な方から医療ケアをほとんど必要としない方まで幅広く入所しています。日常生活においては全員全介助が必要です。
| 生活介護度 | 全員が食事、排泄、入浴、移乗において全介助が必要 |
| コミュニケーション | 喜怒哀楽を表現できたり簡単な言葉なら理解できる方が数名 |
医療ケア度によって3チームに分かれています。
| Aチーム（重症） | 人工呼吸器、経管栄養、吸引、その他 |
| Bチーム（医療ケアあり） | 気管切開孔カニューレフリー、夜間NPPV、経管栄養、吸引 |
| Cチーム（軽症） | 医療ケアほぼなし（吸引・浣腸たまにあり、てんかん発作あり） |
★重症心身障害児(者)について
夜勤の病棟スタッフ
夜勤看護師は3人です。1人で1チームを担当します。
介護スタッフが21時まで3～4人います。医療ケアのない利用者様の食事介助やおむつ交換、就寝準備、お部屋の消灯まで行ってくれます。
夜勤業務の流れ（16：00～9：00）
二交替勤務です。
日勤は7:30～16:30です。
16：00 申し送り
各チームごとに日勤さんから申し送りをもらいます。
- 日中の様子、食欲・活気
- てんかん発作
- 新規・変更のあった指示や内服、処置
- 吸引頻度や痰の性状
- 排便状況 など
★詳しい内容は【日勤編】ページ内の「申し送り」にて
16：15 夜勤者同士で情報共有
申し送りは各チームで行うので、申し送りが終わったら夜勤者で集まり、各チームの状態変化のあった利用者様について情報共有を行います。夜勤のときは病棟全体の利用者様の状態を把握するようにします。
当直医の確認もします。医療型の入所施設なので夜間も必ずひとり当直医がいます。院内所属の医師だけでは人数が少ないので、当直は院外から応援で来ている医師が担当する日もあります。
16：30 バイタルサイン測定・人工呼吸器設定の確認
各チームで担当利用者様のバイタルサイン測定を行います。測定内容は体温、脈拍、呼吸数、SpO2で、血圧管理をしている利用者様のみ血圧測定も行います。
Aチーム（重症）は人工呼吸器設定を使用している利用者様もいるので人工呼吸器設定の確認も行います。
17：30 内服薬準備
夕食後の内服薬をチェックします。注入の利用者様の分は溶かして与薬準備まで行います。
18：00 夕食・注入・与薬・口腔ケア
注入
18時から夕食がスタートします。Aチーム（重症）とBチーム（医療ケアあり）は全員注入なので自分のチームの注入と与薬、口腔ケアを実施していきます。経管栄養の利用者様はベッド上でギャッジアップし注入を行います。
夕食(経口摂取)
Cチーム（軽症）は一部注入、一部経口摂取です。看護師は注入と経口摂取の利用者様の与薬を行います。お薬ゼリーと一緒に内服する利用者様が多いです。ほとんどは嫌がらずに内服してくれますが、漢方薬などお薬嫌いの利用者様もいるのでゼリーを多めにしたり食事の間に少しずつあげたり工夫しています。
食事介助と口腔ケアは介護スタッフさんが行ってくれます。
19：30 おむつ交換
おむつ交換
全員ベッドに戻りおむつ交換を行います。Aチーム（重症）は看護師と介護スタッフで一緒におむつ交換を行いますが、Bチーム（医療ケアあり）・Cチーム（軽症）は介護スタッフだけでおむつ交換を行います。
皮膚トラブルの対応
おむつかぶれなど皮膚トラブルがあると看護師が呼ばれるので見に行きます。利用者様本人が持っている処方済み軟膏で対処できれば軟膏塗布します。軟膏等がなく軽症の場合、翌日に医師診察依頼として日勤に申し送ります。軟膏等がなくすぐに対処が必要な場合は当直医へ診察してもらいます。
18時～21時の間にAチーム（重症）から順番に1時間ずつ夕食休憩を取ります。
21：00 消灯・眠前の注入・眠前薬注入
消灯
介護スタッフさんが入眠のために姿勢や掛物を整えてお部屋の消灯をしてくれます。介護スタッフさんは21時までの勤務なので消灯まで行い退勤となります。ここからは看護師3人になります。
注入・与薬
経管栄養の利用者様の中で眠前の注入や眠剤のある方がいるので実施していきます。軽くベッドをギャッジアップして行います。すでに入眠している利用者様もいるので起こさないよう静かに行います。
巡視
消灯後は基本的に1時間おきに巡視を行います。Cチーム（軽症）の利用者様はほとんどがモニター装着していないので特に注意して巡視します。
22：00 体位変換・NPPV装着
体位変換
巡視をしながらベッド上で自力で動くことが難しい利用者様の体位変換を行います。年齢的にも若く、高齢者と比べ皮膚が強いことや栄養状態が良好であること、入浴時等に日々の皮膚観察をしっかり行っていることもあり、入所中の利用者様で褥瘡形成することはほとんどありません。
NPPV装着
入眠時、睡眠時無呼吸症候群があるためNPPV（BIPAP）を使用している利用者様がいます。BIPAPを使用している利用者様はBIPAPの必要性を理解することは難しいため、覚醒時に装着するととても嫌がり自発呼吸と同調できずに不快感や呼吸苦が現れてしまいます。なのでBIPAPは利用者様が入眠してから装着します。
23時～1時仮眠休憩：Bチーム（医療ケア）看護師
0：00 体温測定・呼吸数測定
私の施設ではバイタル測定は3件測定し記録しています。0時過ぎると巡視をしながら体温測定と呼吸数測定を行います。非接触型の体温計を使用するので起こしてしまう心配は少ないです。Aチーム（重症）・Bチーム（医療ケアあり）の利用者様は心電図モニターかパルスオキシメーターを装着しているので心拍数とSpO2値も記録します。
1時～3時 Aチーム（重症）看護師 仮眠休憩
2：00 体位変換
巡視をしながらベッド上で自力で動くことが難しい利用者様の体位変換を行います。
3時～5時 Cチーム（軽症）看護師 仮眠休憩
4：00 医療ケアありおむつ交換
Aチーム（重症）とBチーム（医療ケアあり）利用者様のおむつ交換を行います。A・B看護師の2人で行っていきます。
5：00 朝の注入・内服薬準備
経管栄養の利用者様の朝の注入と内服薬を準備していきます。注入メニューは一人ひとり決まっているのでメニュー表に沿って水や栄養剤を準備していきます。お薬は配薬BOXから取って処方箋とチェックします。
6：00 注入・与薬・口腔ケア
経管栄養の利用者様の注入・与薬・口腔ケアを実施していきます。
Cチーム（軽症）で経口摂取の利用者様については、6時から早番のパートさんが出勤してきておむつ交換を行ってくれます。
7：40 日勤へ申し送り・記録
申し送り
7：30から日勤がスタートします。日勤の全体ミーティングが終わってから各チームの申し送りが始まります。夜間の様子やここ最近で変更のあった指示、直近のてんかん発作等について申し送ります。
記録
申し送りが終わったら残っている記録を済ませます。記録は夜間の手が空いた時間等にその都度進めていきます。
8：00 食事介助・口腔ケア
夜勤の仕事が全て終わったら経口摂取ができる利用者様の食事介助を行います。食事介助が必要な利用者様の人数は多く、日勤だけでは時間がかかってしまうので、記録等はできるだけ早めに終わらせて食事介助に入れるようにします。
それでも、夜勤が忙しかった日やインシデントがあった日などは食事介助に入れないときもあります。そんな日は日勤さんも「忙しかったんだね」と気遣ってくれるので日勤さんに申し訳ない思いがありながらも夜勤業務を全力で終わらせます。
9：00 退勤
ほとんど定時で退勤できます。食事介助は終わっていなくても日勤さんが代わってくれます。
夜勤大変なこと
不眠の利用者様の対応
夜間なかなか入眠してくれない利用者様や中途覚醒のある利用者様もいます。入眠できなかったり中途覚醒すると大声を上げたり泣いてしまったりする利用者様もいます。
なかなか入眠しない利用者様に対しては、不眠時の眠剤処方があれば眠剤を内服してもらいます。
眠剤処方がない場合や中途覚醒してしまった場合には声を掛けたり静かな音楽をかけたりして落ち着かせ、入眠を促します。また、排便や排尿でおむつが気持ち悪い場合や姿勢がきつい場合もあるので、おむつ交換をしたり体位変換をしたりもします。利用者様の状態を見て訴えていることを推測しながら入眠できる環境を整えていきます。
アラーム対応
痰や閉塞性呼吸による入眠中のSpO2低下
痰の多い利用者様や閉塞性呼吸のある利用者様は入眠中にSpO2値が低下する方も多くいます。日中は咳嗽で自力で排痰できても入眠中だと咳嗽がほどんどない方入眠中も痰が多い利用者様は定期的に吸引を行ったり体位変換して体位ドレナージを行います。
閉塞性呼吸でBIPAPやエアウェイを使用している利用者様もいますが、それらを使用していない利用者様もいます。使用していない方に関しては体位変換やポジショニングの工夫で対応しています。
必要性の理解が難しい利用者様へのBIPAP装着
睡眠時無呼吸症候群がありBIPAPを使用している利用者様がいます。ですが重症心身障害のある利用者様はBIPAPの必要性を理解することが難しいためBIPAP装着の協力を得るのは難しいです。入眠してから装着するようにしていますが、中途覚醒があった場合や何かの拍子にBIPAPの同調が途切れてしまうとびっくりして覚醒してしまいます。そんな時は一度BIPAPを外して再入眠してから再装着します。BIPAPは本人の拒否感が強いと逆に呼吸が苦しそうで、重症心身障害児(者)の方への使用の難しさを感じます。
★重症心身障害児(者)の呼吸障害について
長時間夜勤
2交替勤務で夜勤時間が長いので単純に体力的にとても疲れます。また、夜勤中も不眠対応やアラーム対応、巡視を1時間おきに行うこともあり、座って記録できる時間は思った以上に少ないです。一般の病院のような急変や緊急入院はありませんが、夜勤はそれなりに忙しいと感じています。
まとめ
夜勤の基本的な業務は注入、与薬、体位変換・おむつ交換などの生活介助になります。また、夜間も施設に当直医がいるので安心感があります。21時までは介護スタッフもいるので食事介助やおむつ交換等行ってくれるので看護師の負担もそこまで大きくはありません。しかし、21時以降は看護師ですべで実施するので少し大変です。注入や与薬など単純な仕事ですが、利用者様の人数が多いので仕事量は意外と多く割と忙しいです。夜勤時間も長いので体力的には疲れます。体力があり自分のペースで働くことが好きな看護師さんは夜勤が好きな方が多いです。
